Les deux interventions ci-dessous sur les sages-femmes en Europe ont été faites en 1991, à Bruxelles, lors du congrès européen de l'association Sages-Femmes du Monde. Il sera intéressant, 20 ans après en  2012, de voir si la profession de sage-femme et la naissance a évolué positivement pour les parents et le sages-femmes  dans une Europe plus globalement gérée non seulement au niveau financier mais social et humain et dans un système de santé plus sustématiquement préventil que curatif. 

p.61-Être sage-femme dans l'Europe des douze
Jeannette Bessonart sage-femme, France

Cette enquête faite à l'occasion du Congrès européen de sages-femmes à Bruxelles est une comparaison entre les directives européennes sur les sages-femmes et leur pratique professionnelle effective dans chacun des pays de la Communauté. Le questionnaire portait sur les questions suivantes:
- informations générales sur la profession, législation; - formation initiale, continue et promotion professionnelle;
- diverses pratiques en libérale et salariée;
- suivi des naissances par les sages-femmes avec surveillance de la grossesse, préparation à la naissance, suivi de l'accouchement, suites de couches, planification familiale et gynécologie.
La lecture attentive des résultats permet de faire quelques observations.

Répartition du nombre de sages-femmes dans l'Europe des Douze
Le nombre de sages-femmes dans chaque pays d'Europe des Douze est très varié. Les différences ne sont pas dues aux écarts de population, mais aux politiques de santé dans chaque pays et au nombre de médecins et autres professionnels travaillant autour de la naissance. La constatation est donc que les besoins en sages-femmes ne sont pas calculés selon les nécessités d'un accompagnement global de la maternité physiologique et le dépistage des pathologies obstétricales, mais selon d'autres contingences, très diverses dont certaines sont évoquées dans ce livre.

Sages-femmes libérales, indépendantes installées en cabinet privé en milieu urbain ou rural
Le nombre de sages-femmes libérales est nettement insuffisant ou inexistant dans l'Europe des Douze, sauf aux Pays-Bas. Ce qui empêche les sages-femmes de s'installer, ce n'est pas l'absence de désir d'installation, ni une interdiction légale, mais les difficultés de prise en charge financière dues au faible niveau de remboursement des actes des sages-femmes par les systèmes sociaux, voire l'absence de nomenclature avec la Sécurité sociale (Luxembourg). Les médecins ont également une part de responsabilité, car ils sont en nombre trop important, et prennent des actes qui devraient être exclusivement de la pratique professionnelle des sages-femmes

Sages-femmes salariées en hôpitaux publics, cliniques privées, collectivités locales, etc.
La plupart des sages-femmes d'Europe sont salariées (public ou privé) et sont d'abord des infirmières. En effet, il existe peu d'écoles pour accéder directement à la profession. Cela a une répercussion sur la pratique professionnelle. Beaucoup de sages-femmes d'Europe travaillent avec des protocoles préétablis sous la responsabilité d'un médecin, à l'hôpital ou en clinique. La durée des gardes de travail tend vers une moyenne de huit à douze heures avec une nette diminution des gardes médicales de vingt-quatre heures. Cela est fort dommageable, non seulement pour le suivi global des clientes, mais aussi pour le maintien des sages-femmes dans la profession médicale où les gardes de médecins sont de vingt-quatre heures. Enfin, dans sept pays d'Europe, les sages-femmes connaissent le chômage.

Les sages-femmes et la planification familiale/gynécologie
Selon les directives européennes, la sage-femme doit assurer une bonne information et conseiller en matière de planification familiale.
Qu'en est-il dans la pratique?
    Son rôle d'information est réalisé dans tous les pays, avec en plus la pose du diaphragme en Espagne et la surveillance du stérilet en France. En Allemagne, les sagesfemmes pratiquent l'assistance au gynécologue et en France, elles peuvent être panseuses en salle d'opération pour la gynécologie. Elles peuvent aussi travailler dans la procréation médicalement assistée, et au dépistage du cancer.

Les sages-femmes et le suivi de la grossesse normale
Selon les directives européennes, la sage-femme doit constater la grossesse, surveiller la grossesse normale par tous les examens cliniques et paracliniques nécessaires.
Qu'en est-il dans la pratique?
Très peu de sages-femmes constatent la grossesse et aucune n'a le droit officiel de déclaration de grossesse.
En ce qui concerne la surveillance de la grossesse normale: le toucher vaginal médical est fait par toutes les sages-femmes d'Europe mais la pose du spéculum ne se fait pas en Allemagne; l'échographie peut être prescrite en France, au Luxembourg, Pays-Bas, Royaume-Uni et peut être pratiquée en France. La surveillance de la grossesse normale avec tous les examens nécessaires n'est pas faite en Allemagne, ni en Italie, ni en Belgique. Très peu en Espagne et sous la responsabilité du médecin généraliste au Luxembourg. Toujours selon les directives européennes, la sage-femme doit prescrire ou conseiller les examens nécessaires au dépistage le plus précoce possible de toute grossesse à risques.
Qu'en est-il dans la pratique?
    L'amnioscopie n'est pas pratiquée en Allemagne. La prescription de médicaments n'est pas faite en Belgique, Espagne, Italie, Allemagne. Au Danemark et en France, les droits de prescriptions sont limités. Huit pays signalent que d'autres personnes s'occupent de grossesses normale médecins généralistes, gynécologues et obstétriciens,
infirmières sociales. Ce sont l'Allemagne, la Belgique, l'Espagne, la France, le Luxembourg, le Portugal, les pays Bas, le Royaume-Uni. Enfin, prescrire des arrêts de travail à la mère, pendant la grossesse, ne peut être fait par des ages-femmes que dans trois pays: Espagne, France, PaysBas.

Les sages-femmes et la préparation à la naissance
    Selon les directives européennes, la sage-femme doit établir un programme de préparation des futurs parents à leur rôle, assurer la préparation complète à l'accouchement et les conseiller en matière d'hygiène et d'alimentation.
Qu'en est-il dans la pratique?
En général, la préparation à la naissance est reconnue dans tous les pays mais le nombre de femmes qui se préparent est de dix pour cent au Luxembourg, vingt à trente pour cent en France, cinquante pour cent auX Pays-Bas, soixante-quinze pour cent au Royaume-Uni, quatre-vingts pour cent en Espagne. Les sages-femmes assurent souvent
la préparation complète, sauf dans trois pays: Espagne, Portugal, Pays-Bas. Mais d'autres personnes sont signalées comme faisant aussi la préparation à la naissance:
physiothérapeutes, pédagogues sociaux, kinésithérapeutes, professeurs de yoga, maîtres nageurs, médecins, psychologues. Il est à signaler qu'en Belgique, les kinésithérapeutes sont remboursés par les assurances sociales quand ils préparent les femmes à l'accouchement, mais que les sages-femmes, elles, ne sont pas remboursées. Ce qui pénalise les mères qui veulent être préparées par les sages-femmes. Les méthodes de préparation employées vont de l'information théorique et des entretiens aux exercices corporels, en passant par gymnastique, piscine, danse, yoga, massages, sophrologie, haptonomie, chant, ainsi que celles portant le nom de leurs «inventeurs»: Consuelo Ruiz (sage-femme), Aguirre de Carcer ou Frédéric Leboyer (médecins).

Les sages-femmes et la pratique de l'accouchement normal
Selon les directives européennes, la sage-femme doit assister la parturiente pendant le déroulement du travail et surveiller l'état du fcetus in utero par les moyens cliniques et techniques appropriés.
Qu'en est-il dans la pratique?
    Les sages-femmes du Luxembourg et du Portugal disent ne pas pratiquer seules, le médecin arrive à dilatation complète du col de l'utérus et «fait» la sortie de l'enfant. En revanche, beaucoup de sages-femmes disent pratiquer, toujours ou plus ou moins souvent, avec un protocole préétabli par le chef de service. Peu de sages-femmes font des prescriptions médicamenteuses pendant le travail, soit sur prescription des médecins, soit en France selon leur liste de droits de prescriptions définie par le ministère de la Santé sur conseil de l'Académie de médecine. Pour activer le travail d'accouchement, les sages femmes signalent qu'elles pratiquent le décollement du pôle inférieur fcetal, la rupture provoquée des membranes, et utilisent l'ocytocine, l'acupuncture, l'homéopathie. Il est signalé aussi que, pour l'Irlande, l'accouchement doit avoir lieu dans les douze heures, sinon on effectue une césarienne. Aussi le travail d'accouchement est systématiquement dirigé sous ocytoclques.
Selon les directives européennes, la sage-femme doit pratiquer l'accouchement céphalique et l'épisiotomie (si nécessaire).
Qu'en est-il dans la pratique?
L'accouchement céphalique est fait par le médecin en Allemagne, Luxembourg, Portugal et Belgique (selon les reglons). Quant à l'épisiotomie, toutes les sages-femmes peuvent la faire mais elles ne peuvent la recoudre que dans neuf pays: Allemagne, Belgique, Danemark, Espagne, France, Luxembourg, Portugal, Pays-Bas, Royaume-Uni.
d' Selon les directives européennes, la sage-femme doit deceler chez la mère et l'enfant les signes annonciateurs d'anomalies qui nécessitent la présence d'un médecin et assister celui-ci en cas d'intervention. Elle doit prendre les mesures qui s'imposent en cas d'absence de médecin, notamment l'extraction manuelle du placenta suivie de la révision utérine éventuellement.
Qu'en est-il dans la pratique?
    La délivrance artificielle et la révision utérine ne sontpermises qu'en France. Quand à l'analgésie péridurale relevant de la compétence du médecin anesthésiste, aucune sage-femme ne pose le cathéter, et presque toutes réinjectent l'analgésique, sans droit légal et sans formation spécifique dans quatre pays: Danemark, Luxembourg, Pays-Bas, Royaume-Uni.

Les sages-femmes et les soins aux nouveau-nés
Selon les directives européennes, la sage-femme doit examiner le nouveau-né et en prendre soin; prendre toutes les initiatives qui s'imposent en cas de besoin et pratiquer, le cas échéant, la réanimation immédiate.
Qu'en est-il dans la pratique?
    On peut remarquer que, si les sages-femmes prennent soin du nouveau-né en l'examinant, lui faisant prendre un bain, lui parlant en l'habillant, elles sont moins présentes dans la réanimation, où les pédiatres prennent de plus en plus de place.

Les sages-femmes et le suivi postnatal
Selon les directives européennes, la sage-femme doit prendre soin de la parturiente, surveiller les suites de couches de la mère et donner tous les conseils utiles permettant d'élever le nouveau-né dans les meilleures conditions.
Qu'en est-il dans la pratique?
    Au Danemark, les visites à domicile ont été réduites,
compte tenu de la situation financière du pays. La surveillance en suites de couches par les sages-femmes s'étend de quatre à six jours au Luxembourg à quarante jours en Espagne. Dans les réponses reçues, on remarque aussi que dans trois pays (Belgique, Luxembourg, Royaume-Uni), les sages-femmes mentionnent parmi leurs tâches: faire les lits, et dans deux pays (Belgique, Luxembourg) : faire le ménage!

Les sages-femmes et les médecins (généralistes, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres)
    Selon les directives européennes, la sage-femme doit pratiquer les soins prescrits par un médecin.
    Qu'en est-il dans la pratique?
Il n'y a aucun problème. Cela est fait partout. Bien qu'il devienne de plus en plus difficile de savoir où commence le soin qui doit être prescrit et où finit celui qui est de l'autonomie et de la prescription de la sage-femme.

Les sages-femmes et la tenue des dossiers médicaux et administratifs
Selon les directives européennes, la sage-femme doit établir les rapports écrits nécessaires.
Qu'en est-il dans la pratique?
Il n'y a là également aucun problème. C'est fait partout. Les sages-femmes écrivent beaucoup, pour elles, pour les autres. Beaucoup de «paperasseries» au détriment de la présence près de la mère.

Conclusion
On peut remarquer que la pratique professionnelle dans beaucoup de pays européens est plus limitée que les directives européennes qui sont elles-mêmes limitées. Il est peu de pays où la pratique professionnelle des sages-femmes soit plus importante que les directives. Si nous ne travaillons pas à l'élargissement de ces directives européennes, cela risque de poser des problèmes. Aussi, compte tenu de l'urgence, nous ferons des propositions dans le cadre de la charte européenne de la sage-femme, pour travailler à la restauration de l'autonomie des sages-femmes dans l'accompagnement  global de la naissance. Car parmi les réponses données à ce sujet dans notre enquête, deux aspects nous ont paru importants:
-la représentativité de la profession auprès des gouvernements;
-les relations avec la profession d'infirmière.
    En Allemagne, il existe un code professionnel (1985) reconnaissant les sages-femmes comme profession paramédicale. 
En Belgique, la section obstétrique du Conseil supérieur de nursing a été supprimée par le Conseil supérieur des professions paramédicales. La sage-femme belge devient donc paramédicale. Or, les sages-femmes font partie de l'art de guérir comme les médecins et non pas de l'art infirmier de soigner. Les sages-femmes belges veulent un Conseil national de sages-femmes avec un code de déontologie. En France, les sages-femmes font partie des trois professions médicales reconnues par le Législateur: médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes. Elles ont un conseil de l'Ordre et un code de déontologie. 
Au Luxembourg, jusqu'en 1967, les sages-femlpes étaient médicales,puis elles sont devenues paramédicales. Elles doivent défendre leur autonomie, leur spécificité et leur autogestion car les infirmières pensent pouvoir les représenter dans les instances de décision.
En Espagne, le Conseil de nursing des infirmières fait pression sur le gouvernement pour représenter les sages-femmes. Ce qui fait dire aux sages-femmes espagnoles:
« Il faudra se battre pour se faire comprendre. » 
Aux Pays Bas, les lois sur la profession de sage-femme datent de 1865 et 1974. Une nouvelle convention est en préparation avec les caisses d'assurance-maladie et les sages-femmes craignent que la protection dont elles ont bénéficié jusqu'à présent ne soit remise en cause par le nouveau système national d'assurance de santé. 
En Italie, les sages-femmes sont paramédicales depuis 1968.
Il faudrait que les gouvernements prennent conscience qu'une profession existe selon sa spécificité et sa représentativité. Le fait que beaucoup de sages-femmes suivent le «cursus infirmier» donne aux autorités infirmières l'impression (d'autant plus que les infirmières sont plus nombreuses) que nous sommes une spécialisation de leur profession. Or, être sage-femme n'a rien à voir avec être infirmière. Le seul point commun que nous ayons est de faire partie du monde de la santé. Mais il est certain que dans une Europe médicalisée, où se développe le concept de naissance-maladie, et où les médecins et infirmières en chômage sont nombreux, les sages-femmes vont avoir de plus en plus de mal à maintenir le cap de la maternité physiologique, de l'accompagnement global de la naissance et de l'autonomie de leur profession.
Dans les années à venir, les sages-fermes devront plus particulièrement porter leur attention sur:
-leur formation d'accès direct,
-la qualité de leurs études,
-leurs relations avec les systèmes d'assurances sociales,
-leurs relations avec les instances législatives et morales européennes et mondiales afin que ces organismes connaissent bien la place de ces professionnelles en périnatalité.
On voit donc à la lecture des résultats de cette enquête que la totalité de leur espace professionnel n'est pas garanti à toutes les sages-femmes d'Europe, ce qui devrait être fait afin qu'elles puissent pratiquer un accompagnement global des naissances.

p.70 - Situation des sages-femmes  dans vingt-quatre pays européens
Suzanne Houd sage-femme, OMS, Copenhague

Je vais vous décrire la situation des sages-femmes en Europe en m'inspirant du rapport de l'OMS intitulé La Maternité en Europe, publié en 1985, ainsi que de l'ouvrage publié par l'OMS en 1990, intitulé L'Obstétrique aujourd'hui, dont je suis coauteur avec Ann Oakley.
    Je vous parlerai ensuite de l'avenir de la profession. Il me semble en effet que cet aspect revêt actuellement une importance capitale. Le rapport intitulé La Maternité en
Europe tentait de décrire la situation de la maternité au milieu des années quatre-vingt.

 Je pourrais résumer mes conclusions en une seule phrase: 
La situation diffère considérablement d'un pays à l'autre.

•     Je vous parlerai aussi du travail des sages-femmes, de leur environnement professionnel et de leur fonction dans les pays européens ainsi que des différences que l'on observe, et je tenterai de définir si ces différences ont une influence sensible sur le « résultat final », à savoir l'enfant et la famille.

Il s'imposait pour Ann et moi de mieux connaître le contexte dans lequel les sages-
femmes travaillent, ainsi que la législation régissant l'exercice de la profession. Nous livrant à ces recherches, nous avons constaté que, par rapport à la profession d'infirmière par exemple, très peu d'ouvrages traitent de la législation applicable aux sages-femmes. C'est la raison pour laquelle nous avons dû nous livrer à des études au cas par cas pour définir la place qu'occupe la sage-femme dans les différents pays européens. 

    L'Organisation mondiale de la santé a réalisé une étude à cet égard en 1981, portant sur vingt-quatre pays européens.

•     La législation européenne relative à l'exercice de la profession de sage-femme vise avant tout à définir ce qu'on entend par le terme de sage-femme. Il nous semble que les textes de loi poursuivent un double objectif: tout d'abord, circonscrire le champ d'activité de la sage-femme en ne lui permettant pas de poser des actes considérés comme étant du ressort du corps médical et, deuxièmement, protéger la sage-femme elle-même contre l'exercice de la profession par des personnes non qualifiées. Mais la législation en la matière s'attache cependant avant tout à définir ce que les sages-femmes ne peuvent pas faire. La législation est fondée sur l'idée selon laquelle la sage-femme est la personne qualifiée pour assurer l'accompagnement des grossesses dénuées de complications et assister les parturientes lors d'un accouchement normal. Une plus grande clarté et de plus amples précisions s'imposent toutefois, si bien qu'à de rares exceptions, les textes légaux contiennent une liste de considérations supplémentaires stipulant en quoi les tâches et devoirs des sages-femmes devraient consister et ne pas consister. Les différencesentre les diverses législations nationales sont énormes.

• Ainsi, pour exemple, dans certains pays, les sages-femmes sont habilitées à procéder à l'accouchement en cas de présentation par le siège, alors que dans d'autres cela leur est interdit. Tout comme elles peuvent réaliser des épisiotomies dans la plupart des pays, mais il n'y a que peu de pays où elles sont autorisées à les suturer. La Suède est le seul pays où elles sont autorisées à se livrer à des extractions par ventouse. En Turquie, les sages-femmes ne peuvent prescrire de médicaments et doivent se plier aux prescriptIons des médecins.

• Plusieurs pays possèdent des textes de lois détaillant le contenu d'une trousse de sage-femme et ces textes peuvent donc implicitement lui interdire de procéder à un accouchement en l'absence d'un médecin. Dans certains pays de l'Europe des Douze - toujours selon la même étude de l'OMS -, la trousse que les sages-femmes emportent lorsqu'elles se rendent sur les lieux d'un accouchement ne peut comporter de matériel de suture. Si bien que, même si elles sont habilitées à effectuer une épisiotomie, elles ne sont pas en mesure de la réparer.Ailleurs, la loi contraint les sages-femmes à prêter leur assistance à tout accouchement où leur présence a été requise. Au Danemark, par exemple, une sage-femme ne peut ignorer un appel provenant d'une future mère que si «elle est en état d'ébriété ou si elle présente des signes d'aliénation mentale ». Au Royaume-Uni, une sage-femme ne peut refuser de se rendre auprès d'une parturiente, mais elle peut être poursuivie pour négligence si elle procède à l'accouchement sans être couverte par un médecin généraliste local.

• Il est intéressant de noter que dans certains pays l'exercice de la profession est non seulement décrit dans les textes de loi élaborés par les autorités nationales, mais est également soumis à des réglementations édictées par des institutions locales. Ainsi, une sage-femme qui travaille dans une institution de soins doit se conformer aux règles en vigueur au sein de celle-ci. Généralement, ces règles auront été formulées par le médecin consultant, les sages-femmes n'intervenant donc que très peu dans leur élaboration. Une étude comparative des pays européens révèle que, plus les pays sont développés, plus les réglementations locales sont strictes. La question de la nécessité ou non de la présence d'un médecin lors de l'accouchement est abondamment abordée et il semble que, plus il y a de médecins dans un pays, plus on aura tendance à avoir recours aux services de l'un d'eux, puisqu'il y a disponibilité. 

    En ce qui concerne l'enseignement, nous avons constaté qu'il existe actuellement en Europe trois types d'enseignement et de formation menant au titre de sage-femme. 

• Dans la filière directe, les sages-femmes suivent une formation spécifique, indépendante de la formation d'infirmière. Dans la seconde filière, un diplôme d'infirmière est exigé avant de pouvoir entamer la formation de sage-femme. Enfin, une troisième filière, combinant les programmes des deux précédentes, existe également. La candidate y suit dans un premier temps des études d'infirmière et termine par une formation de sage-femme. L'enquête effectuée par l'OMS en 1981 a dénombré sept pays - non précisés - dans lesquels l'obtention du titre de sage-femme passait nécessairement par une formation préalable en soins infirmiers.

• La durée des études varie de quatre années (filière directe) en Tchécoslovaquie, en Grèce, en France, à un an et demi (cours postscolaires) dans d'autres pays. Une sage-femme issue de la filière directe aura peu de possibilités de se perfectionner. En effet, seul un nombre restreint de pays proposent des cours de perfectionnement. Une infirmière accoucheuse pourra quant à elle accéder aux divers programmes de formation locaux proposés aux détentrices d'un diplôme en soins infirmiers. 

•     En ce qui concerne leur travail, si la plupart des sages-femmes oeuvrent en institution, dans quelques pays elles se rendent au domicile de la parturiente. C'est généralement le cas lorsque la future mère ne s'est pas présentée aux consultations prénatales. En Europe de l'Est, des visites à domicile au cours de la grossesse sont fréquentes. Toutefois, ces visites ne sont pas effectuées par des sages-femmes, mais par des conseillers en matière de santé. Dans la plupart des pays, on distingue un groupe de sages-femmes actif dans le domaine des soins de santé prénataux, un autre intervenant au moment de l'accouchement, et un troisième et dernier groupe assurant les soins postnataux.

• Il n'y a que quelques pays où la sage-femme soit active tant dans les centres de santé qu'à domicile et à l'hôpital. En Allemagne, en Italie, ainsi que dans une certaine mesure en Grèce, au Maroc et en Norvège, les sages-femmes sont relativement peu impliquées dans les soins prénataux. Au Danemark, en France, aux Pays-Bas, en Suède et au Royaume-Uni, les soins prénataux sont prodigués par des sages-femmes, mais également par des médecins. En Europe méridionale, les soins prénataux sont de la compétence exclusive du corps médical. 

• Dans l'ex-URSS, médecins et sages-femmes collaborent. La sage-femme prend la tension, procède à différents tests et est présente lorsque le médecin examine la patiente. Son rôle y est davantage un rôle d'assistante et, en définitive, le pouvoirde décision appartient au médecin. Toutefois, si la sage-femme fait valoir un argument ou émet une suggestion, lemédecin en tiendra compte.

• En Norvège, les sages-femmes revendiquent le droit d'être impliquées dans les soins prénataux, lesquels sont entièrement dominés par les médecins généralistes.

• En Suède, toutefois, les sages-femmes travaillent dans une relative indépendance au sein des consultations prénatales. Elles y exécutent même les examens aux ultra-sons (échographie), comme en France. 

Si de nombreux pays se sont dotés de directives officielles organisant les soins durant la grossesse, ces textes portent en général davantage sur la structure que sur le contenu des soins. En effet, si les directives stipulent en quoi consistent les examens prénataux, elles ne fournissent aucune information quant à l'adéquation entre les soins effectivement dispensés en consultation et les soins prescrits.

• Un élément qui nous intéressait au plus haut point était de savoir ce que font effectivement les sages-femmes. Et nous avons obtenu des réponses intéressantes. Il ressort des questionnaires renvoyés par les vingt quatre pays qu'un nombre non négligeable de répondants ne savent pas au juste ce que font les sages-femmes. Peut-être cette situation s'explique-t-elle par le fait que les sages-femmes ne rédigent pas de rapports reprenant leurs activités et ne décrivent pas leur travail. Notre étude a démontré que, si les gestionnaires du secteur de santé et les législateurs accordent la plus haute importance à la structure des soins, ils se soucient peu de leur contenu. Deux tiers des pays se sont dotés de directives officielles relatives aux soins à dispenser durant la grossesse, mais la plupart de ces directives ont trait à la structure des soins.

•     En ce qui concerne l'accouchement, toujours selon l'OMS, dans dix-sept des vingt et un pays européens, les sages-femmes prêtent leur assistance aux accouchements sans complications. Dans dix des dix-sept pays, les sages-femmes prêtent leur assistance à cent pour cent des accouchements. Dans les pays à système de santé «monopoliste 1 », les sages-femmes prêtent en général leur assistance aux accouchements dénués de complications, les obstétriciens se chargeant des autres alors que dans les pays «pluralistes 2» des médecins prennent en charge l'ensemble des accouchements présentant des complications et une part croissante des accouchements dénués de complications.1. Le système de santé monopoliste possède une source publique unique et officiellement reconnue de soins de santé. 2. Le système de santé pluraliste possède diverses sources de soins de santé, qu'elles soient toutes publiques ou qu'il y ait une combinaison de services publics et privés entre lesquels chaque individu peut choisir. (Définitions OMS)

•     Aux Pays-Bas seulement la sage-femme assure la continuité intégrale des soins et ce pour quarante pour cent des femmes seulement. Dans les autres pays, il n'en est pas ainsi, même si les familles en expriment vivement le désir.

• Qu'en est-il donc de l'autonomie des sages-femmes?

•     Pour répondre à cette question nous devrons nous livrer à des suppositions et nous inspirer de sources autres que la présente étude, les conclusions de cette dernière ne nous permettant pas de nous prononcer. La situation est des plus variable. Nous passons ainsi de l'absence totale d'autonomie dans un grand nombre de pays de l'Est, comme cela a pu être constaté en Hongrie et plus récemment en Roumanie, à une relative indépendance des praticiennes aux Pays-Bas et dans mon propre pays (le Danemark). L'autonomie des sages-femmes semble également réduite en Europe méridionale. Les parents préfèrent s'adresser à un médecin, le recours aux services d'une sage-femme étant considéré comme un signe de pauvreté, sauf dans certains milieux non conformistes.

             J'estime personnellement que l'image qu'a la population de la sage-femme et des services que celle-ci peut fournir est influencée par la perception générale du rôle de la          femme prévalant dans un pays.

• Au sein d'un même pays, on pourra d'ailleurs observer des degrés d'autonomie différents, les institutions hospitalières de plus petite envergure semblant conférer une plus grande autonomie que les hôpitaux de plus grande taille.Toutefois, si nous envisageons la participation des sages-femmes à la prise de décision, les différences sont moins importantes: partout cette participation reste très limitée.

• Au cours de l'étude, nous avons réalisé qu'il ne suffisait pas de décrire la situation existant au sein du service de santé officiel. Nous avons en effet découvert que, dans la plupart des pays, il existait un système alternatif en matière d'accompagnement de la grossesse et des accouchements. Nous avons fait ainsi un certain nombre de constats intéressants, et nous avons plus particulièrement décelé:
• . des tentatives visant à assurer la continuité des soins depuis le niveau du personnel prénatal à celui du personnel accoucheur (huit pays);
• . une certaine permissivité quant à la présence de parents et d'amis lors de l'accouchement (huit pays);
• .  l'acceptation de schémas d'accouchement écrits reprenant les souhaits de la mère quant au déroulement de l'accouchement (cinq pays);
• . la volonté de réduire en général le taux d'intervention (par exemple induction ou accélération du travail, accouchement sans instruments, césarienne, monitorage électronique du creur foetal durant l'accouchement) (sept pays);
• . l'absence de préparation de routine à l'accouchement (lavement, bain, rasage) (sept pays);
• . l'absence d'interventions obstétricales de routine (par exemple d'épisiotomie) (huit pays);
• . des lieux et mobiliers adaptés comme salle d'accouchements meublées de façon «familiale» (six pays) ainsi que tabourets spéciaux pour l'accouchement (six pays).

   En ce qui concerne les sages-femmes, ces services alternatifs de soins périnataux accordent une importance toute particulière à son rôle et sont conscients de la réduction progressive de son autonomie au fil des ans en tant que gestionnaire des accouchements dénués de complications.

•     Dans de nombreux domaines, les intérêts des sages-femmes et des futures mères convergent. Les membres des mouvements alternatifs qui ont reconnu l'existence de cette convergence d'intérêts et se sont organisés dans ce sens ont été les plus à même d'infléchir la situation.

Mais, que les sages-femmes travaillent au sein du système ou en dehors de celui-ci, une question s'impose: les soins prodigués par elles sont-ils sûrs?         

• Depuis que les médecins et les sages-femmes se disputent le contrôle des accouchements, de nombreuses questions ont surgi à diverses reprises. La majorité des grossesses et des accouchements peuvent-ils être laissés, sans risques, aux soins des sages-femmes? Dans quelle mesure le travail des sages-femmes influence-til lles taux de mortalité et de morbidité périnatale et maternelle? Dans quelle mesure, si tel est le cas, leur activité influence-t-elle les taux d'interventions?

• Dans quelle mesure les soins prodigués par les sages-femmes peuvent-ils rivaliser avec ceux prodigués par les médecins, non seulement en termes d'efficacité, mais également quant au paramètre déterminant du degré de satisfaction des femmes auxquelles les soins sont prodigués?

• En 1985, le Bureau américain d'évaluation des technologies a effectué une évaluation des soins infirmiers et obstétricaux. Certaines données restent bien sûr difficilement évaluables. On ne dispose pas encore, par exemple, de données normalisées relatives aux effets bénéfiques sur la santé des soins prodigués par les sages-femmes (ou d'autres prestataires de soins). Mais le rapport conclut néanmoins que les preuves abondent tendant à confirmer que les sages-femmes diplômées accompagnentles grossesses normales avec une fiabilité équivalente; sinon supérieure, à celle des médecins. Les soins prodigués par les sages-femmes sont synonymes d'une moindre utilisation de médicaments au cours du travail et de l'accouchement, ainsi que d'un raccourcissement de la durée des séjours en maternité. Le rapport conclut également que les soins prodigués par les infirmières ou les sages-femmes se caractérisent par une meilleure communication et de meilleurs conseils que les soins prodigués par les médecins.

A l'issue de cette étude, je dus me poser une question: la profession de sage-femme a-t-elle encore sa place?

• En ce qui concerne le statut professionnel de la sage-femme, je voudrais vous faire part de quelques réflexions provocatrices à ce sujet. Il est généralement admis qu'à l'heure actuelle le problème majeur des sages-femmes réside dans le fait que leur statut professionnel n'est pas suffisamment élevé et moins élevé, par exemple, que celui du corps médical. C'est pourquoi certains font valoir que, si les sages-femmes veulent reconquérir une position centraIe en matière d'accompagnement des accouchements, il leur faut lutter pour professionnaliser encore plus leur activité, instaurer un contrôle plus strict de la profession, se spécialiser davantage, etc. Si à première vue cet argument semble fondé, il présente cependant de sérieuses failles. 

    En effet, une professionnalisation accrue pourrait être défavorable à la profession et s'avérer totalement contre productive. Plus les sages-femmes ressemblent à des médecins, plus elles perdent leur identité de sages-femmes. 

• L'expression la «profession de sage-femme» constitue pour certains une contradiction dans les termes. Même si de nombreuses sages-femmes conçoivent leur activité comme une profession, et souhaiteraient qu'elle se professionnalise davantage, sociologiquement parlant, l'activité de sage-femme n'a rien d'une profession.

• Pour constituer une profession, un groupe doit jouir d'une certaine autonomie, notamment pour ce qui est d'établir le niveau de capacité à atteindre par ses membres. Or les sages-femmes ne jouissent que très partiellement de cette faculté, car c'est le corps médical qui élabore les règles de base qu'elles doivent respecter.Une autre condition à remplir, pour envisager la professionnalisation, est d'avoir une emprise sur sa clientèle. Le corps médical possède cette emprise. La littérature traitant des rapports entre les médecins et leurs patients met dès lors dans une large mesure l'accent sur des thèmes tels que le pouvoir et le contrôle, ainsi que sur ses corollaires: la dépendance et la soumission. Les sages-femmes ne possèdent pas formellement cette emprise sur les femmes enceintes, même si dans la pratique elles exercent de façon informelle ce contrôle lorsqu'elles assistent les femmes durant l'accouchement.

• Mais, plus qu'une question de rapports de forces complexes, ne se pourrait-il pas que l'idée de la sage-femme, en tant que « celle qui est aux côtés de la femme »,n'ait aucun rapport avec la notion moderne de profession?

Il pourrait s'agir de quelque chose de tout à fait différent, quelque chose de beaucoup plus ancien, de plus fondamental. D'un important défi à relever par le monde scientifique moderne, obsédé par la ouantification de paramètres biologiques, usant de taux de mortalité et de morbidité pour comparer l'état de santé des populations. Il pourrait
s'agir de principes disant qu'il vaut mieux prévenir que soigner et qu'il vaut mieux affirmer à la population que certaines choses sont bonnes pour elle plutôt que de lui per
mettre de découvrir empiriquement une vérité par elle-même.

• L'avenir des sages-femmes, l'avenir des accouchements et l'avenir de la maternité font partie d'un même ensemble, sont l'enjeu d'un même combat. Lorsque nous parlons de femmes, de nourrissons et de sages-femmes, nous parlons de groupes sociaux détenant peu de pouvoir. Dans un contexte politique caractérisé par un ordre social dominé par l'homme et un système de soins de santé sous l'emprise du corps médical et influencé par des intérêts commerciaux, la femme qui accouche et la femme qui se trouve à ses côtés voient leurs rôles définis par d'autres. Elles entrent en scène au moment prévu, placent leur réplique, occupent brièvement le centre de la scène et puis disparaissent à nouveau en coulisses. La pièce est écrite par un autre. Un autre s'est chargé de la distribution et de l'attribution des rôles, a décidé de la nature de la pièce et l'a subdivisée en actes. Un autre se voit attribuer les mérites. Si la pièce se révèle un succès, il est applaudi par le public et les critiques. Un autre en perçoit finalement les droits. Les écoles, la formation et la législation régissant la profession ne confèrent qu'un rôle secondaire à la sage-femme. Celle-ci se limitera à prêter son assistance aux accouchements dénués de complications. Nous pourrions nous en satisfaire, mais nous ne le ferons pas, puisque ce n'est pas la sage-femme qui détermine les possibles complications, mais le médecin obstétricien.

•     Nous avons vu également, toujours au cours de l'étude, à quel point l'hospitalisation croissante en matière d'accouchements et l'enthousiasme pour la technologie et pour les interventions ont encore restreint le champ d'activité des sages-femmes. Beaucoup estiment d'ailleurs qu'il ne subsiste qu'une seule issue: quitter la profession et/ou dans un même temps le système officiel des soins de santé.

• Nous avons vu à quel point la sage-femme est entravée dans son action par l'idée de risque, préoccupation majeure de l'obstétricien. Où qu'elle jette son regard, on la met en garde contre l'éventualité de la mort, alors qu'elle sait que le risque de mort n'est pas le seul aspect important auquel elle et nous tous sommes confrontés lorsqu'il s'agit de la naissance. 

La naissance est source de renouveau, d'espoir, de croissance, de changement, d'optimisme. Elle confère une vision d'avenir. La sage-femme est l'un des défenseurs de cette vision d'avenir et participe à sa concrétisation. C'est cette vision d'avenir qu'elle doit chérir, conjointement avec la femme qu'elle assiste, si elle désire préserver l'avenir de sa fonction.

Comme le formulent des sages-femmes britanniques dans le document intitulé The Vision (1986) : « Les sages-femmes sont uniques en ce sens qu'elles joignent savoir faire, sensibilité et formation pour se trouver" aux côtés de la femme" dans un des événements majeurs de l'existence, qui a des répercussions considérables sur l'individu, la famille et la société en général. Nous devons nous efforcer de faire germer un sentiment nouveau parmi les sages-femmes. Nous nous le devons et nous le devons à ceux que nous aidons.»