Il est nécessaire que je vous explique certaines caractéristiques du système de soins obstétricaux aux Pays-Bas, car je suis consciente du fait que ce système peut paraître un peu bizarre aux yeux d'un observateur étranger. Les Pays-Bas se situent comme le seul pays occidental présentant à la fois des taux très faibles de mortalité périnatale et un nombre important d'accouchements à domicile. Le taux de mortalité périnatale s'est stabilisé aux alentours des dix pour mille au cours de la dernière décennie. Je sais que cela étonne fortement les visiteurs venus de l'étranger.

     Comment la plupart des indicateurs de soins périnatals peuvent-ils être aussi favorables dans un système comprenant un nombre aussi élevé d'accouchements à domicile? 

    Les vraies raisons sont que notre système d'obstétrique se fonde sur quatre pierres angulaires que je vais vous énumérer:
- une notion culturelle: le processus qui va de la procréation à l'accouchement est un processus physiologique naturel et il est donc normal d'accoucher à la maison.
- l'existence communément acceptée d'un système de déplstage permettant de déceler les grossesses à haut rIsque;
- la tradition bien établie de soins de maternité à domicile;
- la position forte et bien établie de la sage-femme.
Notre gouvernement veille à maintenir et à soutenir ces quatre pierres angulaires de notre système de soins obstétricaux.

    Les femmes néerlandaises sont heureuses d'avoir le choix en ce qui concerne le lieu où elles donneront naissance à leur enfant. Environ la moitié des femmes qui accouchent aux Pays-Bas choisissent de le faire à la maison. Environ dix pour cent de ces femmes sont transportées vers des hôpitaux durant le travail, ce qui réduit à trente-cinq ou trente-sept pour cent le pourcentage de femmes qui accouchent à domicile. Trente pour cent des femmes choisissent de donner naissance à leur enfant dans un hôpital, dans ce que nous appelons un système de polycliniques. Dans ce système, les femmes pour lesquelles il n'y a pas de contre-indication médicale, et qui choisissent d'aller à l'hôpital, sont accompagnées de la sage-femme qui leur a prodigué les soins prénatals dans la communauté et de l'infirmière hospitalière. Les femmes quittent l'hôpital dans les vingt-quatre heures après la naissance et retournent dans le système de soins à domicile et de soutien fourni par la communauté. Ces femmes doivent payer pour l'utilisation de la chambre d'hôpital. Chez nous, aux Pays-Bas, la tradition encourage les mères à rester à la maison pour un événement aussi important qu'une naissance, si toutefois il n'y a pas de contre-indication médicale. Contrairement à la croyance populaire, les femmes des couches supérieures de la société sont plus favorables à l'accouchement à domicile que les femmes appartenant aux couches sociales moins favorisées.

    Trois professions sont concernées par les soins obstétricaux: les obstétriciens, les sages-femmes et les médecins généralistes. Ces trois professions doivent se soumettre à une même série de critères concernant la pratique de l'obstétrique, critères acceptés par tout un chacun. Chacune des trois professions peut se référer aux deux autres. Pour le moment, un débat est en cours entre les trois professions. Ce débat concerne la révision du système de dépistage. Une proposition a été faite dans le but de modifier l'ancien système de dépistage qui faisait la distinction entre les grossesses à faible risque et celles à haut risque, en y ajoutant une catégorie de grossesses à risque moyen. Étant donné l'importance de ce système de dépistage, le gouvernement insiste sur la nécessité d'aboutir à un consensus de révision parmi les trois groupes de professions.

    La maternité à domicile, comme elle fonctionne aux Pays-Bas, est unique en Europe. D'après nous, il s'agit là de l'un des fondements les plus importants de notre système de soins obstétricaux. Ce système, avec son pourcentage élevé d'accouchements à domicile, éclaterait probablement sans l'existence de cette institution. Grâce au suivi à la maison, un accouchement à domicile aux Pays-Bas n'est pas comme dans de nombreux autres pays synonyme d'accouchement négligé. Lorsqu'elle exécute sa tâche d'aide à la maternité à domicile, la sage-femme veille à ce que, après son départ, la mère puisse prendre soin du bébé et continuer à effectuer ses activités normales. Dans quatre vingt-treize pour cent de tous les accouchements à domicile et dans plus de soixante-quinze pour cent du nombre total d'accouchements, les soins de maternité sont donnés par l'aide maternelle.
Le statut de la sage-femme est protégé de différentes manières par la loi. Pour devenir sage-femme, il faut suivre une formation de trois ans au cours de laquelle il faut se spécialiser en physiologie et en accouchements. Ce programme de formation de trois ans garantit que la sage-femme exerce sa profession avec une grande compétence. La formation en obstétrique aux Pays-Bas est, à l'inverse de nombreux autres pays, tout à fait différente de celle des infirmières et conduit par conséquent à un statut professionnel distinct.

    D'un point de vue juridique, la sage-femme fait partie de la profession médicale au même titre que les médecins généralistes, les obstétriciens, les dentistes et les pharmaciens. Tout comme les médecins, la sage-femme peut appliquer certaines thérapeutiques. Ainsi, elle peut faire des injections, prescrire des médicaments et procéder à des interventions chirurgicales mineures si cela s'avère nécessaire lorsqu'elle assiste une naissance. Cela signifie également que, tout comme les médecins, elle est soumise à un audit médical et à la juridiction médicale. 

    Les sages-femmes ont le droit d'exercer en tant qu'indépendantes (libérales), ce qu'elles sont pour la grande majorité d'entre elles. Leur travail est placé sous le contrôle de l'Ordre des médecins. Outre le fait qu'elle soit protégée par la loi, la position de la sage-femme est également protégée par notre système d'assurance-maladie. Quant à notre système d'assurances sociales, il comporte certains principes très importants. On fait la distinction entre une grossesse normale et une grossesse pathologique. Dans le cas d'une pathologie, une qualification médicale est requise, et la sage-femme doit s'en référer à l'avis d'un obstétricien. Dans ce cas, les soins donnés au cours de la grossesse et de l'accouchement sont entièrement remboursés par l'assurance. Dans le cas d'une admission à l'hôpital pour une grossesse normale, seuls les honoraires de la sagefemme ou du médecin généraliste sont remboursés. Après l'accouchement, il faut une indication médicale particulière pour qu'un séjour hospitalier prolongé soit accepté, sinon l'organisation des infirmières de maternité reprend le flambeau et procure les soins à domicile. Lorsqu'une sagefemme exerce dans une région, son assistance est remboursée mais le médecin généraliste n'est pas payé pour les soins obstétricaux physiologiques.

    Lorsque vous parlez de coûts, vous pouvez avoir des coûts macro-économiques et des coûts micro-économiques. Je vais commencer par quelques chiffres concernant les coûts macro-économiques. Je vous communique ici le coût des soins prodigués par les sages-femmes indépendantes. Il s'agit des prix en vigueur en 1989, non de ce que les sages-femmes perçoivent, mais bien du prix de revient total de l'obstétriquee aux Pays-Bas. La Sécurité sociale paie l'équivalent de vingt-deux millions de francs français, les assurances privées remboursent l'équivalent de huit millions de francs français. On peut également ajouter le coût des écoles de formation, soit un million de francs par an pour trois écoles.

    Pour fournir des soins de maternité à domicile, vous avez besoin d'argent. Voici quelques chiffres: les assurances d'État donnent l'équivalent de cinquante-neuf millions de francs, les assurances privées en prennent une petite partie à leur charge.

    La micro-économie à présent: l'aide maternelle coûte l'équivalent de 1 157 francs français. La famille en paie une petite partie et l'assurance privée rembourse le reste.

    Voyons maintenant ce que coûtent les soins prodigués par des sages-femmes indépendantes. Lorsqu'une sage-femme prend tous les soins à sa charge, c'est-à-dire l'accouchement et les soins de suites de couches, cela coûte 6 700 francs français. Le remboursement des prestations d'une sagefemme par une assurance privée n'est que de un demi à un pour cent plus élevé que celui de l'assurance d'État. Tous ces prix font l'objet d'accords entre la NOV (organisation des sages-femmes) et les compagnies d'assurances privées.

    Comparons maintenant cette situation avec ce qui se passe pour les médecins généralistes. Quelque chose d'étrange à propos de l'assurance privée: le remboursement est de trente-quatre pour cent supérieur à celui de l'assurance d'Etat. Comme je vous l'ai dit auparavant, pour la sage-femme, la différence n'était que de un demi à un pour cent. Il fut quelque peu difficile d'obtenir des chiffres concernant les honoraires des obstétriciens. Aux Pays-Bas, les obstétriciens n'ont le plus souvent qu'un cabinet privé. Peu d'entre eux travaillent dans un hôpital. Ici, l'assurance privée rembourse soixante-sept pour cent de plus que la Sécunté sociale.

    Des différences notables existent entre les chiffres se rapportant aux sages-femmes, aux médecins généraliste obstétriciens. Il faut dire qu'ils exercent en réalité des professions différentes. Qu'en est-il du coût d'un accouchement à domicile?

 Je ne vous donne que les chiffres les plus importants.

Dans la majorité des cas, l'aide de maternité à domicile est nécessaire pendant huit jours. Lors d'un accouchement à l'hôpital, sans l'aide d'un médecin, mais avec l'assistance d'une sage-femme, la parturiente paye la « location» de la chambre. Un accouchement à l'hôpital est donc plus coûteux. De nombreuses compagnies d'assurances remboursent le coût des soins prodigués par la sage-femme, que l'accouchement ait lieu à domicile ou à l'hôpital.
Lors d'un accouchement à domicile, tous les soins de la sage-femme sont pris en charge par la Sécurité sociale. Je veux préciser aussi que si un pays désire réduire le prix des soins obstétricaux, l'on peut penser qu'il serait regrettable de réduire les honoraires de la sage-femme. Au contraire, une augmentation du barème de ses prestations lui permettrait de s'occuper non seulement de la pratique de sa profession de sage-femme, mais également de s'impliquer dans d'autres occupations, comme la promotion de la profession, le développement d'organisations professionnelles, et de s'intéresser à l'évolution de la profession en Europe, etc. Je pense également que les sages-femmes devraient progressivement prendre en charge davantage d'accouchements. Et cela, non pas uniquement aux Pays-Bas, mais également dans le reste de l'Europe.

    Enfin, les sages-femmes d'Europe devraient être plus solidaires. Cette solidarité ne leur coûtera pas cher, mais permettra, au contraire, de réduire le prix des soins obstétricaux. En effet, si elles peuvent échanger mutuellement leurs expériences, les sages-femmes seront en mesure de donner le meilleur d'elles-mêmes pour accompagner plus de femmes durant leur grossesse, l'accouchement et les suites de couches, et éviter ainsi progressivement la médicalisation exagérée de cet événement physiologique naturel.