La femme devant accoucher était le personnage central, assistée par une femme expérimentée et «sage» de son entourage, n'ayant pas eu de formation professionnelle, mais remplissant la même tâche que sa collègue médicale de notre temps.

La profession de sage-femme a existé dans le monde entier et était reconnue dans différentes civilisations, aussi bien en Égypte que chez les Romains et chez les Incas. Jusque au XVIIe siècle, le processus de la naissance était uniquement mené et dirigé par les sages-femmes et la position verticale était la plus pratiquée, non seulement en Europe, mais encore dans d'autres parties du monde.

Lorsque, au cours des XVIIe et XVIIIe siècles, l'Europe connut une période de grande prospérité, l'enseignement et la science firent de grands pas en avant. Le premier de ces pas sur le terrain de l'obstétrique fut la parution d'un livre du Français François Mauriceau (1637-1709). Cette même période vit l'évolution des premiers instruments pour aider à hâter un accouchement pénible ou difficile.

La sage-femme n'était plus la seule à aider et à accompagner l'accouchement, mais des «savants », tels que chirurgiens et médecins généralistes, se mirent de la partie pour assister la sage-femme lors d'un accouchement présentant des problèmes. D'un point de vue historique, il faut donc bien constater que c'est la sage-femme qui a donné le jour à l'obstétricien et non l'inverse.

A partir des années 1850, l'Europe vit se développer à grande allure une évolution dans la médecine. Les méthodes de percussion et d'auscultation, la possibilité d'anesthésie pour des interventions chirurgicales et l'asepsie faisaient leur apparition. Cette évolution ne restait pas sans conséquences pour les différentes professions de la médecine. La pratique médicale fut confiée uniquement à des personnes ayant terminé une formation médicale ou universitaire, par des lois réglementant la santé publique. Heureusement, cette législation ne fut pas, pour les sagesfemmes comme pour d'autres professions, la fin d'une carrière professionnelle mais, au contraire, le début d'une formation dans les écoles médicales. La réalisation de la loi professionnelle et de celle réglementant la standardisation de la formation se fit sans la moindre participation des sages-femmes, donc des personnes intéressées. La chose ne doit pas étonner si l'on tient compte du fait que le premier mouvement d'émancipation ne se produisit que vers la fin du siècle. Jusque-là, il était d'usage que les femmes travaillent silencieusement et qu'elles ne se manifestent pas en public.

C'est l'évolution de la médecine qui fut à l'origine de diverses transformations en obstétrique et notamment le changement de la position verticale en position horizontale pour l'accouchement. L'utilisation du stéthoscope obstétrical, instrument d'une valeur inestimable pour la surveIllance de l'enfant à naître, obligeait la femme enceinte à rester allongée. Et l'accouchement, en Europe, se fit désormais au lit, en position horizontale.

Au début du xxe siècle, la pratique obstétricale se transforma. A la suite de l'introduction de l'examen prénatal, un système de sélection s'établit, aboutissant à une répartition en deux groupes: un groupe sans risque et un groupe à risque accru. Une nette distinction s'établit. Le groupe physiologique (sans risque) surveillé par la spécialiste de la physiologie, la sage-femme, accouchait comme toujours à domicile, et le groupe pathologique potentiel n'accouchait plus dans la communauté mais était suivi désormais par le spécialiste de la pathologie, l'obstétricien, et traité à l'hôpital. Après la Seconde Guerre mondiale, la technique médicale connut un succès croissant et l'obstétrique continue à en profiter pleinement. Avec des moyens sophistiqués, échographie ou monitoring, on réussit à améliorer considérablement les résultats des soins obstétricaux appliqués au groupe pathologique. Les années 1970 virent, dans la profession médicale, à cause de ces énormes progrès, se profiler l'idée que même une grossesse saine et normale devait être considérée comme une maladie et être traitée uniquement par des spécialistes dans les hôpitaux avec l'aide de toute l'électronique disponible. Ce fut le début de la médicalisation de l'obstétrique.

Tout cela n'allait pas rester sans suites pour les sages-femmes. Du point de vue social, leur situation s'était bien améliorée à la suite d'une formation poussée, d'une spécialisation profonde et d'une amplification de leur compétence. Mais, économiquement, leur situation n'était guère intéressante. Elles n'avaient aucun pouvoir sur certains faits, par exemple sur le danger perpétuel de la diminution d'une grande partie de leurs revenus à la suite d'une baisse des naissances ou de l'établissement de jeunes médecins qui, aussi longtemps que les revenus de leur pratique médicale étaient insuffisants, s'occupaient également de l'obstétrique.

Par la suite, dans un certain nombre de pays européens et, compte tenu de modifications dans les assurances sociales, l'hospitalisation générale pour le processus de la naissance fut instaurée. Les sages-femmes, en partie aveuglées par la technique, mais ayant aussi l'espoir d'heures de travaIl normales avec un salaire plus adapté, passèrent au service hospitalier. Leur formation s'adaptait à la nouvelle situation, elles devenaient des infirmières super-spécialisées en obstétrique, les assistantes appréciées des obstétriciens. Le nom de «sage-femme» subsista mais l'essentiel de la profession, l'autonomie, était perdu.

Heureusement, la médicalisation ne fut pas aussi orageuse dans tous les pays d'Europe. Aux Pays-Bas, ce développement ne suivit pas. La certitude que la grossesse et l'accouchement sont des processus naturels, pour lesquels on ne va pas à l'hôpital, le mouvement d'émancipation donnant aux femmes conscience de leur droit et envie de se faire entendre en ce qui concerne la libre disposition de leur corps, ainsi que la prise de conscience de la profession de sage-femme, ont fait qu'à l'heure actuelle, dans ce pays, la profession de sage-femme libérale et autonome est toujours bien vivante.

70,7 pour cent des sages-femmes enregistrées en 1990, aux Pays-Bas, travaillent comme sages-femmes libérales, 14 pour cent sont intérimaires et 15,3 pour cent seulement travaillent en milieu hospitalier, surtout dans les hôpitaux universitaires où elles sont chargées de la formation primaire des étudiants en médecine. Quant à l'âge, 60 pour cent d'entre elles ont moins de quarante ans. Toutes ensemble, elles assument la plus grande partie de l'obstétrique totale, soit 46 pour cent. Les obstétriciens représentent 43 pour cent de l'activité obstétricale ('t les médecins généralistes, Il pour cent. Il est évident que ces chiffres, uniques en regard de tous ceux de la CEE, sont le résultat d'âpres combats.

La sage-femme néerlandaise a heureusement réalisé à temps qu'elle ne serait jamais en état de concurrencer l'obstétricien, mais que, en revanche, elle est une spécialiste sur son propre terrain. .

Elle a tout fait pour que la différence entre physiologie et pathologie soit acceptée socialement et c'est dans ce but qu'un système de sélection s'est développé. Partant du principe que grossesse, accouchement et suites de couches sont des événements physiologiques, l'accompagnement relève de la sage-femme et du généraliste. A l'aide de la liste d'indications médicales pour des traitements spécialisés établie par le Pr Kloosterman, qui définit la conduite obstétricale, il est possible de déterminer dans cent vingt quatre cas si la femme enceinte doit être placée en groupe à «bas risque », «moyen risque» ou «haut risque ».

  En bas risque:

- Accompagnement: par sage-femme ou généraliste sans intervention de l'obstétricien.

- Accouchement: selon le désir de la femme: ou bien à domicile ou bien à l'hôpital, mais alors              sans interventions et sous la responsabilité de la personne ayant accompagné la grossesse.

En moyen risque:

- Accompagnement: par sage-femme ou généraliste avec, en général, une ou deux consultations         chez un obstétricien.

- Accouchement: pour les risques obstétricaux, il est désirable que l'accouchement ait lieu à l'hôpital, la            femme enceinte n'a donc pas le libre choix, mais l'accompagnement dans l'hôpital se fait par la sage-              femme ou le généraliste qui ont surveillé la grossesse.

. En haut risque:

- Accompagnement:

dès que la sage-femme ou le généraliste soupçonne une pathologie, la femme va consulter un obstétricien qui prend en charge le traitement complet pour la grossesse et l'accouchement   à l'hôpital.

Ce système de sélection néerlandais unique au monde est accepté aussi bien par les assurances sociales que par les assurances privées. Avec les obstétriciens, on a pu se mettre d'accord quant au système, mais ils contestent que la responsabilité de la sélection soit du ressort de la sage-femme ou du généraliste.

D'autres facteurs ont été importants pour que survive la sage-femme libérale. Celui primordial de sa pratique intégrale de l'obstétrique. La sage-femme ayant accompagné la femme enceinte durant sa grossesse l'assiste au cours de l'accouchement (avec la possibilité du choix entre l'accouchement à domicile ou en clinique) et se charge ensuite du contrôle et de la surveillance durant la période des suites de couches.

Tout cela est bien opposé pour elle à ce qui se passe dans d'autres pays européens où la future mère est « coupée en morceaux»: un bout de grossesse, un bout d'accouchement et un bout de suites de couches.

Autre grand avantage, les consultations ont lieu au domicile de la sage-femme et non à l'hôpital, ce qui contribue à créer une ambiance de confiance et d'intimité, chose quasi impossible à l'hôpital, et les futures mères n'ont ainsi pas de grandes distances à parcourir. En plus, les consultations pouvant avoir lieu pendant la soirée, les femmes qui travaillent ont la possibilité ainsi de se rendre aux douze à quinze consultations prénatales; les maris, les enfants, les futurs grands-parents ou les amis les accompagnent si elles le désirent.

Au cours de l'accouchement et durant les premiers huit jours des couches, la sage-femme dispose d'une assistante inestimable: l'auxiliaire d'accouchement. Celle-ci travaille sous sa responsabilité. Elle s'occupe non seulement des soins pour la jeune mère et son nouveau-né, mais elle remplace en même temps la maman dans les travaux de ménage et veille à ce que l'adaptation du bébé dans la famille se passe sans problèmes.

En somme, une organisation véritablement indispensable, un «mille-pattes» professionnel et irremplaçable.

En ce qui concerne la présence de la sage-femme libérale aux côtés de ses clientes ayant choisi d'accoucher à l'hôpItal, certaines exigences ont surgi. Non seulement l'abstention de toute intervention médicale routinière, pour leurs clientes, mais aussi la liberté de mouvement et de position au cours de l'accouchement. La sage-femme libérale s'est présentée comme une concurrente saine des hôpitaux.

Il n'est pas d'hôpitaux de santé publique en Europe dans lesquels une telle liberté existe dans les salles d'accouchement. Non seulement liberté de mouvement, position verticale ou horizontale, mais encore respect de la philosophie des futurs parents, qui par exemple désirent que l'accouchement ait lieu suivant les principes du yoga ou de l'haptonomie. Il va de soi que ce système de sélection absolument unique a fait l'objet, à l'intérieur du pays aussi bien qu'à l'étranger, de recherches quant à ses mérites. En 1988, MM. Berghs et Spanjaards firent un rapport; MM. Hoogstra et Blok en 1989. Au cours de cette même année, l'enquête de Wormerveer de M. Eskes fut publiée.

Tous les obstétriciens, à la suite de leurs recherches, émirent un jugement favorable à ce système. Le 1°  janvier 1985, les sages-femmes néerlandaises, en collaboration avec l'Organisation néerlandaise pour l'obstétrique, rédigèrent un Code de travail auquel plus de soixante-dix pour cent des sages-femmes collaborent.

Je voudrais maintenant donner quelques chiffres de notre activité. Ce n'est pas sans quelque fierté que je donne un aperçu limité à l'année 1989. Il s'agit uniquement de chiffres concernant les accouchements à domicile s'élevant à trente-cinq pour cent du total et se maintenant au même pourcentage depuis des années.

De toutes les femmes inscrites chez une sage-femme, 60,9 pour cent ou 44839 femmes optèrent pour un accouchement à domicile; 20096 ou 44,9 pour cent se trouvaient être nullipares et 24 726 ou 55,1 pour cent étaient multipares. Au cours des consultations prénatales, 21,4 pour cent des nullipares et 9,9 pour cent des multipares furent dirigees vers l'obstétricien suivant le système de sélection. .Ce qui frappe, ce sont les pourcentages élevés de la toxémie  gravidique, de la malposition, surtout la présentation du siege, et de postmaturité chez les nullipares s'élevant respectivement à 5,2 pour cent, 3,6 pour cent et 3,5 pour cent.

Au cours de l'accouchement à domicile, 24,3 pour cent des nullipares et 6,9 pour cent des multipares sont encore envoyées chez l'obstétricien.

Après la sélection durant la période prénatale et natale, 54,3 pour cent ou 10 906 nullipares accouchèrent à domicile alors que ce chiffre s'élève à 83,2 pour cent ou 10 574 chez les multipares.

Après la naissance, 3,2 pour cent des primipares et 1,8 pour cent des multipares devaient encore être hospitalisées.

En vertu du système néerlandais de sélection, les jumeaux, les prématurés et la présentation par le siège ne doivent en principe pas se traiter à domicile. Mais il arrive que la sage-femme soit alertée trop tard pour que la mère puisse être transportée à l'hôpital. Dans ce cas, la sagefemme donne des soins d'urgence à domicile, car, en Hollande, il n'y a pas d'ambulance stationnée à chaque carrefour et les hôpitaux ne se trouvent pas non plus à une distance de dix minutes au maximum comme l'opinion veut toujours le prétendre, surtout en France.

Généralement, le taux de la mortalité périnatale est utilisé pour mesurer la qualité des soins obstétricaux. Aux Pays-Bas, ce chiffre s'élève à 9,4 pour mille sur la totalité, alors que pour le groupe de 31 480 accouchements à domicile, accompagnés par les sages-femmes, ce chiffre équivaut à 1 pour mille. Ce chiffre est la preuve scientifique du fait que la sage-femme libérale moderne est parfaitement capable de donner à domicile des soins obstétricaux hautement spécialisés.

J'attire encore l'attention sur le fait que, au cours des consultations prénatales, on ne fait ni échographie de routine, ni examens de laboratoire de routine pour diabétiques, ni examens obstétricaux de routine.

Pour surveiller le bébé au cours de l'accouchement, on se sert généralement de l'auscultation intermittente, au moyen du stéthoscope obstétrical, remplacé pour des raIsons pratiques par un stéthoscope à ultrasons lors d'accouchements verticaux ou dans l'eau.