Au pays où la liberté et le courage sont rois, il n'existe pas beaucoup d'États dans lesquels les femmes sont libres de choisir une sage-femme et l'accouchement à domicile. Et il n'y a pas beaucoup de femmes qui sont suffisamment courageuses pour résister à l'évolution technologique qui a emporté notre nation vers des taux élevés d'accouchements à risques et de césariennes.

    Le Texas est l'un des quatorze (parmi les cinquante) États à avoir un statut particulier en ce qui concerne la pratique de l'obstétrique. Il est tout à fait légal au Texas d'accoucher à la maison avec l'assistance d'une sage-femme. Jusqu'au mois de mai de cette année, aucune loin'obligeait les femmes souhaitant assister les femmes en couches à avoir suivi une formation ou à avoir une quelconque expérience avant de s'installer «sages-femmes ».

    On pourrait considérer les choses de deux façons. Premièrement, on aurait pu estimer avoir, tout au long de ces années, agi dangereusement puisque l'État n'imposait aucune réglementation en matière de formation. Vous pourriez penser que la conséquence pouvait être de voir des femmes sans formation, exerçant sans garantie de sécurité et responsables de résultats alarmants. Eh bien, les statistiques des sages-femmes qui assistent à des naissances planifiées à la maison sont bien meilleures, en ce qui concerne la mortalité et la morbidité infantiles et maternelles, que celles des hôpitaux du Texas. En 1988, par exemple, le taux de mortalité néonatale était cinq fois plus élevé chez les patientes des médecins que chez celles des sages-femmes.
Quel type de sages-femmes a-t-on dès lors produit au Texas, où cette activité est si peu réglementée? La réponse se trouve dans des exemples comme celui de l'Association des sages-femmes du Texas, une organisation créée il y a environ dix ans par et pour les sages-femmes. Son objectif est d'accroître à la fois les normes de formation de celles qui exercent et celles des apprenties, en créant des cours à étudier à domicile, qui connaissent un grand succès et sont très demandés à travers le pays. L'Association des sagesfemmes du Texas octroie des diplômes aux sages-femmes qui exercent et forment les apprenties depuis sept ans. A présent, le département de la Santé du Texas a élaboré une loi stipulant que les sages-femmes doivent suivre une formation appropriée, qui répond à ses exigences. Ces membres ont étudié le programme d'autoformation de l'Association des sages-femmes du Texas et ont estimé qu'il convenait parfaitement comme méthode de formation. Il existe également des sages-femmes indépendantes qui conçoivent des programmes de formation qui seront très certainement acceptés par le département de la Santé du Texas.
Cela est tout à l'honneur des sages-femmes autodidactes et témoigne de leur désir de prodiguer des soins de grande qualité. Entre-temps, nous avons été libres de développer nos connaissances et d'agir conformément à cette croyance profondément enracinée en nous selon laquelle la naissance d'un enfant constitue un processus physiologique normal pouvant se dérouler en toute sécurité dans la chaleur de notre environnement familier. Les femmes accouchent ainsi entourées des êtres qui leur sont chers et qui seront d'autant plus marqués par l'arrivée du nouveau-né.

    Un autre défi primordial que s'est fixé l'Association des sages-femmes du Texas est l'unification des diverses catégories de cette profession qui se situe dans un État de la taille de la France et de l'Angleterre réunies. L'accouchement avec l'aide d'une sage-femme a toujours été pratiqué le long de la frontière du Texas et du Mexique. Les sagesfemmes qui exercent dans cette région ont appris leur métier de mère en fille. Dans ces communautés, l'accouchement par sage-femme est considéré comme traditionnel et dénué de risques. Les statistiques de ces sages-femmes qui n'ont pourtant suivi qu'une faible formation clinique ou livresque rivalisent avec celles des hôpitaux locaux. Dans les principales villes modernes, comme Austin, dont nous sommes originaires, la pratique des sages-femmes avait complètement disparu mais a connu un renouveau depuis 1974.

    Niki Richardson décrit ses débuts en tant que sage-femme comme une «épreuve du feu ». Sans la moindre organisation à laquelle elle aurait pu demander de l'aide, elle commença à se former par elle-même, motivée par le besoin pour notre communauté d'une alternative à la technologie invasive qui fait augmenter le taux de césariennes et disparaître totalement les naissances survenant au sein de la famille, sans l'assistance d'un médecin.
    En 1974, elle s'associa avec d'autres femmes, dont certaines étaient infirmières, pour former un groupe de soutien et d'étude afin d'augmenter leurs connaissances des complications: savoir comment en traiter certaines à la maison et savoir quand il faut transporter la mère et l'enfant à l'hôpital. C'est au départ de ce groupe d'études que fut formée l'Association laïque des sages-femmes d'Austin. Ce groupe local de sages-femmes fut à la base du renouveau de la pratique des sages-femmes dans la principale ville du Texas. Elles ont travaillé d'arrache-pied afin d'obtenir le soutien des pédiatres et des obstétriciens et de conclure des accords avec les hôpitaux publics pour les transports délicats.  Niki a formé de nombreuses élèves et a travaillé continuellement afin de répondre aux meilleures normes de soins obstétricaux dans notre communauté. Elle a procédé à environ huit cent cinquante accouchements.
Elle m'a accouchée à domicile de mon premier enfant, il y a quinze ans. C'est après cela que j'ai décidé de devenir moi aussi sage-femme. J'ai commencé ma formation en 1978 dans une clinique publique où j'ai reçu des soins pré-natals gratuits en échange de mon travail comme aide-infirmière. Niki me prit comme apprentie après la naissance de mon deuxième enfant. Je suis restée sous sa supervision avec d'autres sages-femmes de la région pendant les trois années qui suivirent. J'ai ensuite commencé àexercer seule pour atteindre le chiffre de soixante accouchements par an. A la fin de cette année, j'aurai procédé à environ quatre cents accouchements. Je fais partie du conseil d'administration de l'Association des sages-femmes
du Texas depuis trois ans et j'y représente les sages femmes qui exercent dans la région centrale du Texas.

    Je vous apporte l'analyse de Niki, notre présidente. Elle raconte comment l'accouchement par sage-femme est actuellement pratiqué dans le centre du Texas.
Les sages-femmes d'Austin offrent pratiquement toutes les mêmes services: soins prénatals, cours de préparation à la naissance, accouchement et soins postnatals. La méthode d'accouchement de ces services peut varier. Certaines sages-femmes ont un centre de naissance privé : tous es soins y sont prodigués et elles traitent de dix à vingt patientes par mois. D'autres sages-femmes font des accouchements à la fois à domicile et dans des centres spécialisés . D'autres encore ont un petit cabinet où elles pratiqjuent les soins prénatals, mais les bébés naissent à la maison. Et certaines sages-femmes fournissent tous leurs servlces au domicile de la parturiente.

    A l'heure actuelle, il n'existe pas à Austin d'infirmières acoucheuses diplômées qui fournissent des services d'accouchement à domicile. Toutes les sages-femmes expérimentées qui exercent à Austin sont des autodidactes. Trois d'entre elles ont un diplôme d'infirmière. Tous les soins prénatals de routine sont prodigués par les sages
femmes. Très peu d'obstétriciens organisent des consultations. Étant donné le climat médico-légal de ce pays, la plupart des obstétriciens ne veulent pas examiner une  patiente si elle n'est pas «la leur ». Deux médecins de famille acceptent de donner des consultations et de nous prodiguer des conseils. Les pédiatres sont plus disponibles et nous apportent davantage de soutien. Tous les services de laboratoire indispensables sont disponibles. La sage femme appelle le laboratoire pour demander les tests nécessaires et les résultats peuvent être fournis en l'espace de quelques heures. L'accès aux ultrasons est également aisé. Une échographie de routine coûte cinquante dollars et un examen biologique complet peut être obtenu pour cent cinquante à deux cents dollars. L'hôpital du comté assure, si nécessaire, le transport en ambulance. En règle générale, les sages-femmes et leurs patientes sont bien reçues. Les sages-femmes sont autorisées à rester avec leurs parturientes. L'hôpital est une institution de formation, ce qui implique une forte rotation du personnel médical, mais l'équipe d'infirmières reste la même, garantissant la continuité et l'assistance aux sages-femmes et aux médecins.

    La réglementation du département de la Santé du Texas n'impose pas de conditions légales sévères pour les sages-femmes qui exercent au Texas. Les règles à respecter sont les suivantes:
-toutes les sages-femmes doivent se faire connaître auprès de l'État;
- à chaque naissance, un collyre doit être administré à l'enfant;
- un dépistage de la syphilis à la fois sur la mère et sur le nouveau-né doit être effectué;
- un acte de naissance doit être rempli;
- un formulaire de renseignements doit être signé par la patiente et la sage-femme et envoyé au département de la Santé du Texas;    .
- un examen néonatal pour le dépistage de quatre maladies métaboliques doit être prévu.

    Étant donné que les sages-femmes n'exercent pas sous la supervision directe d'obstétriciens, nous sommes libres de choisir la plupart de nos procédures et de nos protocoles. Certains d'entre eux vont en sens contraire des pratiques médicales conventionnelles, mais nous avons trouvé qu'ils donnaient de meilleurs résultats. Les voici, dans les différentes situations que nous rencontrons:

- Rupture prématurée des membranes (RPM). Si la poche des eaux se rompt spontanément avant le travail et si les contractions ne se déclenchent pas, on pratique immédiatement une culture de streptocoques afin d'exclure la présence de streptocoques du groupe A. La patiente doit respecter des techniques stériles, c'est-à-dire ne pas procéder à un examen vaginal, effectuer un rinçage avec une solution antiseptique après la miction, ne pas s'essuyer après avoir uriné, placer un Kotex stérile, ne pas prendre de bain, les douches sont autorisées. Nous recommandons également de prendre 250 mg de vitamine C toutes les quatre heures. Il faut aussi prendre la tempé rature et le pouls toutes les quatre heures. Nous n'avons pas eu connaissance d'infections qui se seraient produites lorsque ce protocole est respecté, même dans le cas où la poche des eaux s'est rompue depuis une semaine.
- Temps de poussée. Tout au long de l'accouchement, les indices vitaux de la mère et du bébé se situent dans des limites parfaitement sûres. La plupart des sages-femmes peuvent faire face à des secondes phases dépassant la limite  traditionnelle de deux heures
- Soins du cordon ombilical. Pas d'alcool, pas de peroxyde, pas de triple couche. Le processus de séchage naturel (s'il est pleinement respecté) provoquera la chute de cordon dans les trois à sept jours. Nous demandons aux parents de bien replier le lange en dessous de l'extrémité cordon afin de l'exposer à l'air et de le nettoyer avec un coton sec si nécessaire.  Il n'y a jamais eu d'infection avec cette méthode.
- Épisiotomie. La fréquence statistique de nos épisiotomies est infime. Elles ne sont jamais pratiquées sur une base routinière. Elles sont effectuées pour accélérer la naissance si les battements cardiaques du bébé sont dangereusement faibles et si la naissance du bébé est proche. Si une femme présente une déchirure, la majorité des sutures requiert moins de dix points. La plupart des femmes font état de moins d'inconfort à la suite de la suture d'une déchirure que d'une précédente suture d'épisiotomie.
- Ictère. Il y a environ huit ans, un médecin non conformiste nous raconta que, si nous nous assurions que le bébé était allaité immédiatement (c'est-à-dire entre une et deux heures) après la naissance, nous aurions une fréquence d'ictères beaucoup moins élevée. Nous avons découvert que la plupart des bébés sont capables de boire dans les trente minutes après la naissance et que, si on les encourage, ils continuent pendant un certain temps. On estime que le premier colostrum contient une enzyme qui assure un fonctionnement plus efficace du foie. Lorsque le bébé reçoit suffisamment de colostrum dès lé début, le foie est mieux à même de traiter la bilirubine, ce qui provoque une fréquence infime d'ictères, même chez les bébés de trente six à trente-sept semaines.
- Naissance vaginale après césarienne (NV AC). La plupart des sages-femmes d'Austin ont eu des expériences très positives en assistant des femmes NV AC. Étant donné leur désir sincère d'accoucher par les voies naturelles et leur application à prendre leurs responsabilités pour la naissance, elles constituent des patientes idéales. Le taux de césariennes à Austin approche les soixante pour cent avec certains médecins, alors que la césarienne est bien souvent inutile et que, de plus, cela augmente l'éventualité de recourir encore à ce type d'opération dans le futur. Nous avons effectué cinquante cinq NV AC et nous n'avons pas dû avoir recours à de nouvelles césariennes.

      Pour conclure, nous souhaiterions partager avec vous une récente victoire remportée contre l'institution médicale représentée par le département de la Santé du Texas. La définition de sage-femme reconnue par l'Organisation mondiale de la santé fut reprise dans la loi votée par la Chambre des représentants et le Sénat du Texas.

     Nous ressentons cela comme le franchissement d'une étape dans la voie de l'unification des sages-femmes du monde entier. Nous sommes très honorées d'avoir eu la possibilité de vous communiquer quelle fut l'évolution de l'accouchement par sage-femme et de vous expliquer comment il se pratique à l'heure actuelle au Texas. Nous sommes très heureuses de participer à ce congrès international des sages-femmes d'Europe, de profiter de votre expérience et d'unir nos coeurs aux vôtres, chères soeurs sages-femmes.